初診問診票（初診の方全員に、ご記入願います。）
 
問診票（以下の方は、該当する問診票も併せてご記入願います。）

• 頭痛
• Ｅ Ｄ
• 予防接種（インフルエンザ一般/任意接種用）　　
  　　　　　　　　※65歳以上の方は窓口にてご記入いただきます。
• 予防接種（おたふく、水痘、日本脳炎、三種混合DPT、二種混合、
  風疹、麻疹、風疹・麻疹二種混合MR、Ｂ型肝炎）
  　　　　　※肺炎球菌、ヒブワクチンは窓口にてご記入いただきます。
  　　　　　※予防接種については、予約が必要なものもあります。お電話等
  　　　　　　　でお問い合わせ下さい。

■乳幼児医療や障がい者医療等福祉医療（公費）で受診される方は、健康保険証
　 と同時に証明書を窓口へご提出下さい。
   又、他の病院のご紹介状をお持ちでしたら、あわせて受付窓口へご提出下さい。

■現在、他の病院等で処方されている薬剤がありましたら、説明書等をご持参下
　　さい。
　

【電車をご利用の方】

　近鉄四日市駅北口より、北（名古屋方面）へ徒歩７分。

【バスをご利用の方】

　近鉄四日市駅前より三重交通バス「元町」停留所下車、西へ徒歩２分。

【お車をご利用の方】※患者様専用駐車場２０台完備（わかさ薬局隣り）

　桑名方面からは、国道1号の四日市橋次の北町交差点を右折２分。

　鈴鹿方面からは、国道1号の中部交差点を左折、一つ目の信号のある交差点を右折１分。

　菰野からは、国道477号線（湯ノ山街道）沿い、中消防署の次の交差点を左折1分。あるいは明治橋南下１分。

　尚、一方通行にご注意下さい。

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