問診表

◆　お悩みの症状は何ですか？　◆

＊あてはまる答えの「□」にチェックしてください。

□　性行為感染症

□　勃起不全

□　尿失禁


◆　性行為感染症でお悩みの方のみお答えください　◆

＊あてはまる答えの「□」にチェックしてください。

□      排尿時痛がある。

□       膿またはおりものが出る。

□       陰部、あるいは陰部の周囲に痛み、かゆみがある。

□       性交渉で感染した可能性がある。いつ頃？（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

＊何かお伝えしたい事、気になる点があればご記入ください。






◆　勃起不全でお悩みの方のみお答えください　◆

＊あてはまる答えの「□」にチェックしてください。

□       最近勃起しなくなった。

□       勃起するが硬くならないので挿入できない。

□       挿入後、硬さの維持が困難。

□       性交に満足感がない。

□       これまでに勃起不全の治療を受けたことがある。

□       薬品治療を希望する。

＊以下の持病がありますか？あてはまるもの全てに○をつけてください。

狭心症　　心筋梗塞　　心臓病　　高血圧　　糖尿病　　脳梗塞

脳卒中　　低血圧　　　肝臓病　　　網膜色素変性症

＊現在、服用中のお薬があれば全てご記入ください。（書ききれなければ、来院時にお持ちいただいても結構です。）






＊何かお伝えしたい事、気になる点があればご記入ください。






◆      尿失禁でお悩みの方のみお答えください　◆

＊今まで受けた手術があれば全てご記入ください。






＊現在、服用中のお薬があれば全てご記入ください。（書ききれなければ、来院時にお持ちいただいても結構です。）






＊尿失禁の症状について、あてはまる答えの「□」にチェックしてください。

□　くしゃみ、せきをしたとき尿がもれる。

□　思い荷物を持ったり、跳んだりすると尿がもれる。

□　トイレに行くまで我慢ができない。

□　おしっこが近い

□　尿の出が悪い。

□　いつも尿がもれている。

□　残尿感がある。

□　パッド（おむつ）をあてている。

＊女性の方のみお答えください。出産経験は何回ですか？そのうち帝王切開は何回ですか？

　　出産（　　　）回　　帝王切開（　　　）回

＊何かお伝えしたい事、気になる点があればご記入ください。